全てご記入ください。 尚、ご利用が初めての方(ミルキーナンバーの無い方)は事前登録が必要です。 → 詳しくはこちらをご覧ください。
「*」は入力必須項目です。
お子様のお名前をご入力ください。
ご予約確認や当日に連絡が取りやすい電話番号をご記入ください。
簡単な内容で結構ですので症状をご記入ください。
当施設では、皆様が心地よく個人情報をご提供していただくために、以下のように定めています。
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。